大医：重生从实习生开始 - 第68章 诊室的动脉搏动

    周三的急诊室，陈璟刚协助处理完一个肠梗阻的病人，正低头写著病歷，忽然被一阵急促的推床轮子声和家属带著哭腔的呼喊打断。
    “医生！医生！快看看我爸！他肚子疼得厉害！”
    陈璟抬起头，看到急诊护士和家属推著一个平车衝进抢救区，车上躺著一位约莫六十多岁的男性病人，面色苍白，额头沁出细密的冷汗，身体因疼痛而蜷缩。
    他立刻放下笔，快步跟了过去，值班的主治医李老师也已经赶到床边。
    “什么情况？”李老师一边快速戴手套一边问。
    家属是个中年男人，语无伦次：“就、就刚才吃完饭，突然就说肚子疼，后背也疼，疼得直不起腰，出冷汗……”
    李老师已经开始查体。陈璟默契地接过护士递来的血压计袖带，绑在病人另一侧胳膊上。
    “血压190/110mmhg！”陈璟报出数字，眉头微皱。高血压，急性剧烈腹痛伴后背放射痛，这组合让人下意识警惕。
    “心率115次/分，竇性！”护士接上了心电监护。
    腹部查体：腹肌紧张，呈板状腹，压痛广泛，但似乎以中上腹为著，反跳痛明显。肠鸣音减弱。
    “急查血常规、生化、凝血功能、心肌酶谱、血淀粉酶！开通两条静脉通路，快速补液！”李老师语速很快，“联繫床旁超声，立刻！再拉个心电图！”
    典型的急腹症表现，但病因不明。胰腺炎？消化道穿孔？主动脉夹层？几个最危险的鑑別诊断瞬间掠过陈璟的脑海。
    心电图很快出来，没有明显心肌缺血表现。
    床旁超声医生推著机器赶到。耦合剂涂上，探头压在病人剧痛的腹部。
    陈璟帮忙固定著病人因痛苦而扭动的身体，眼睛紧紧盯著超声屏幕。
    肝臟、胆囊、胰腺……胰腺似乎稍显饱满，周围有点渗出，但远达不到典型重症胰腺炎的程度。
    肝胆胰脾双肾扫查下来，没有发现明確的结石、穿孔游离气体或臟器破裂徵象。
    “等等！”操作超声的医生忽然语气一凝，探头停留在腹正中偏左的区域，屏幕上的图像有些异常。“腹主动脉……好像有点问题，看著有点宽，而且这个壁……好像有分层的感觉？”
    此言一出，周围气氛瞬间更加凝重。
    主动脉夹层？这可是隨时能要命的灾难性疾病。
    “图像稳住，我再看看。”李老师凑近屏幕，眉头紧锁。陈璟也屏息看著，屏幕上的腹主动脉横径確实增宽，超过3cm，隱约可见一条细线状的內膜瓣影隨血流飘动—。
    “高度怀疑主动脉夹层。马上联繫血管外科急会诊！联繫ct室，准备做胸腹主动脉ct血管成像，要快！用留置针打造影剂！”李老师当机立断，语速极快但清晰，“降压！硝酸甘油泵入，目標收缩压压到100-120左右！镇痛！吗啡3mg iv！”
    医嘱被迅速执行。
    血管外科值班医生很快赶到，看了超声图像和病人情况，脸色严肃：“很像b型夹层，但破口位置和范围需要cta明確。病人现在生命体徵还不算最糟，抓紧时间做ct！”
    病人被紧急送往ct室。
    陈璟作为一线医生，跟著平车一路小跑，协助安抚躁动的病人，监测著血压心率。
    家属跟在后面，脸色惨白，不停追问：“医生，我爸他到底怎么了？严不严重？”
    “现在高度怀疑是血管方面的问题，需要ct明確诊断，您先別急，我们正在以最快速度处理。”陈璟只能儘量用相对温和但谨慎的语言安抚。
    ct扫描很快完成，图像几乎实时传回急诊电脑。
    李老师、血管外科医生、闻讯赶来的急诊科副主任都围在了电脑前。
    陈璟站在稍靠后的位置，也能看到屏幕。
    清晰的cta三维重建图像上，一条触目惊心的撕裂口从降主动脉起始部延伸下去，假腔形成，范围广泛，累及了腹腔干动脉和肠繫膜上动脉的开口附近——这正是导致剧烈腹痛的原因（內臟缺血），也极大地增加了治疗难度和风险。
    “诊断明確：stanford b型主动脉夹层，累及腹腔干及肠繫膜上动脉。”血管外科医生下了结论，语气沉重，“情况很危重，需要立刻收icu，严格控制血压心率，绝对臥床。手术指征很强，但夹层累及重要分支，无论是开放手术还是腔內修復，风险都极高。需要马上组织全院mdt討论！”
    病人被迅速转入重症监护室。
    急诊室的紧张气氛稍稍缓和，但所有参与抢救的医护人员心情都不轻鬆。
    大家都知道，诊断只是第一步，后续的治疗才是真正的难关。
    陈璟回到电脑前，继续写完刚才中断的病歷，详细记录了病人的入院情况、查体、辅助检查结果和抢救经过。他的手很稳，文字客观冷静，但內心却无法平静。
    主动脉夹层，尤其是累及重要分支的复杂型，死亡率极高，处理起来极其棘手，是对一家医院综合实力的终极考验。
    下班后，他和同宿舍的老李一起去食堂吃饭，简单聊起了这个病例。
    “b型夹层？还累及腹腔干和肠繫膜上？我的天，这真是踩了雷了。”老李是心外科的，深知其凶险，“这病人运气不好，但能第一时间在急诊考虑到並且靠床超初步发现，你们急诊科反应可以啊。”
    “主要是李老师经验丰富，超声医生眼睛也毒。”陈璟扒拉著米饭，“后续治疗才麻烦。”
    “是啊，估计得吵翻天。”老李摇头，“开放手术？创伤太大，病人估计扛不住。腔內修復？分支血管怎么处理？烟囱技术？开窗？还是杂交手术？够血管外科、心臟外科、介入科还有咱们icu吵好几轮的了。”
    接下来的两天，这个病例果然成为了医院里的一个热点。
    icu里，病人靠著药物勉强维持著生命体徵，但腹痛症状时有反覆，提示內臟缺血並未完全缓解，隨时有肠坏死或夹层继续撕裂、破裂的风险。
    血管外科牵头，联合心臟外科、介入科、麻醉科、icu、放射科组织了多次会诊討论。
    各种治疗方案的利弊被反覆权衡、爭论。开放手术修復？腔內微创修復？如何保证重要分支血管的血供？手术时机如何选择？
    陈璟作为低年资的进修医生，自然没有资格参与这种级別的討论决策。
    但通过关注病歷系统里的会诊记录、私下向刘主治等人打听，也能大致了解到討论的激烈和决策的艰难。